李先生在一家酒店后厨工作,有一天觉得右手腕疼痛不适,自认为是风湿病没有太在意。第二天早晨起床,突然发现右拇指、手掌、前臂红肿,自行服用希刻劳抗生素治疗,本以为可以平安无事过个年,可就在除夕夜晚右上肢的红肿症状迅速扩展到上臂和整个右侧胸壁,不得不在儿子的陪同下来到我院急诊就诊。当接到医生的病危通知书,父子俩再也高兴不起来了。寻找病因,竟然是两天前因一次性使用竹筷扎手而引起的坏死性筋膜炎。目前,一次性使用竹筷、木筷被广泛使用,因此显微创伤手外科医师经常在急诊遇见被一次性使用竹筷、木筷上小刺扎到手的患者。这些患者的临床表现不完全一样,其中绝大多数在取出竹刺、木刺后就没什么事了,但每年也总有1-2个患者出现上面李先生遇见的情况,甚至因此丢了性命。什么是坏死性筋膜炎?坏死性筋膜炎是一种较少见、广泛而迅速的严重软组织感染,常由多种细菌的混合感染引起,其中主要是化脓性链球菌和金黄葡萄球菌等需氧菌和和厌氧菌。它的特征是仅仅损害皮下组织和筋膜坏死、但不累及感染部位的肌肉,常伴有全身中毒性休克。坏死性筋膜炎临床表现和治疗:患者的局部体征与全身症状的表现往往不相称。1. 局部症状 早期局部体征常较隐匿而不引起患者注意,逐渐出现片状红肿、疼痛。受累皮肤发红或发白、水肿,或出现血性水泡,皮肤的颜色逐渐发紫、发黑,触痛明显,病灶边界不清,呈弥漫性蜂窝织炎状,24小时内可波及整个肢体乃至躯干。2. 全身中毒症状 早期症状较轻,可有畏寒、发热、黄疸等表现。若未及时救治,可出现弥漫性血管内凝血和中毒性休克等严重的全身中毒症状。坏死性筋膜炎是外科危重急症,由于药物常难以到达病变组织,故积极、大剂量抗生素治疗1~3天无明显效果时,应立即手术治疗。彻底清创,充分引流是治疗成功的关键。手术应彻底清除坏死筋膜和皮下组织,直至不能用手指分开组织为止。积极纠正水、电解质紊乱、贫血和低蛋白血症,并保证足够的热量摄入。在治疗全程中均应密切观察患者的血压、脉搏、尿量,做血细胞比容、电解质、凝血机制、血气分析等检查,及时治疗心肾衰竭,预防弥漫性血管内凝血与休克的发生。前面提到的李先生住院后经过2天的多联合强效的抗生素治疗后,病情没有缓解,并出现了高热、黄疸等症状。经过积极切开引流、抗感染,目前右胸壁及上臂的感染症状已经消退,但前臂和手臂还遗留了较大的创面还需要接受多次转移皮瓣修复创面的大手术治疗。总之,坏死性筋膜炎治疗原则是:早期诊断,尽早彻底清创和大量使用有效抗生素和全身支持治疗。因该病扩展十分迅速,稍有耽误就可能导致感染大面积扩展而丧失截肢机会并危及生命。
肢体的任何部位损伤都有可能伤及周围神经,对下列部位的肢体创伤要特别注意并发周围神经损伤。1、肩关节脱位并发腋神经损伤;2、肱骨干骨折并发桡神经损伤;3、肘部损伤并发尺神经损伤;4、桡骨下端骨折并发正中神经损伤;5、髋关节脱位并发坐骨神经损伤;6、腓骨小头骨折并发腓总神经损伤。周围神经损伤后的功能恢复状态与处理时间的关系十分密切,每延误6d就丧失1%的功能,且神经再生速度依然停留在1mm/d的范围内[1]。周围神经损伤的治疗始终是一个综合性治疗,手术并不能解决所有问题。因此一旦诊断为周围神经损伤就应思考是手术、药物还是康复治疗。目前主要治疗的手段综述如下。1. 手术治疗 对于开放性损伤伴周围神经损伤症状者、闭合性损伤经综合治疗1~3个月症状无明显好转者及节前性臂丛损伤者,应及时手术治疗。1. 1 神经松解术 指针:(1)神经连续性存在或神经瘤样变不明显。(2)术中电生理检测提示为部分性损伤,即在病变远端检测皮层诱发电位(SEP)存在或在病变近端检测复合活动电位(CMAP)存在。松解程度的判断应在电生理检测下进行。将神经从周围的瘢痕组织及神经外膜内的瘢痕组织中松解出来,解除神纤维的直接受压,以改善神经的血液循环,促使神经功能的恢复。神经松解术包括两种(1)神经外松解术,解除神经外膜以外层周围组织的瘢痕压迫。(2)神经内膜松解术,松解神经束间的瘢痕,解除神经束的压迫。1. 2神经缝合术 缝合方法的选择应根据神经断面情况决定,断面以束为主时应用束膜缝合,以鞘为主时应用鞘膜缝合,端侧缝合原则上不采用。指针:(1)神经连续性中断或神经瘤病变明显。(2)术中电生理检测提示为完全性损伤,即SEP与CAMP消失。 1.2.1端端吻合法 端端吻合法适用于小的神经缺损, 可借神经本身具有一定弹性,在保证无张力条件下直接行端端吻合。传统的神经缝合方法主要是神经外膜缝合法,随着显微外科技术的出现促进了神经束膜缝合的发展,该方法在临床上应用的关键是对神经功能束的准确对位。Hakstian[2]首先在手术中用电极刺激断端神经近端的各神经功能束的方法来区分运动、感觉或混合神经。而后又有不少学者进行了研究和临床应用[3]。国内朱家恺等在术中应用此方法进行神经束的鉴别,对低位神经损伤取得了较好的临床效果,高位损伤较差。Sunderland指出:电刺激只可在神经切断后72小时内应用,对陈旧性损伤意义不大。1.2.2端侧吻合法 适用于损伤神经的近端已毁损无法行端端吻合,或较长距离的神经缺损。此法是将受损神经的远侧断端缝合至邻近正常神经干侧壁上,由正常的神经干发出侧芽,轴突再生长入侧方缝合的损伤神经远侧内,使损伤神经的功能获得某种程度的恢复。实验结果显示端侧吻合法能诱导侧枝发芽,神经再生良好,在长距离缺损和臂丛损伤中有一定的应用前景,但总的效果不如端端吻合法。而且,必须寻找功能相近的神经干以及远期解决动作协调性的问题。所以一般只在无法行端端吻合时应用。1.2.3 侧侧吻合法 此法是将受损神经的远侧段的适宜部位与相邻的正常神经干紧密并拢,在其并拢接触的相应部位分别将两神经干的外膜和束膜纵行切开, 待神经纤维暴露后,将切开的外膜和束膜相互对应缝合,从而使部分正常神经纤维生长至损伤神经的远端, 使受损神经的功能有所恢复。修先伦[4] 等设计一种侧侧吻合法,发现供体神经有侧芽长出,再生轴突通过吻合口长入伤侧神经干,再生效果近似于自体神经移植,但其机制目前尚不清楚。侧侧吻合法适用于损伤神经未离断或不能判断其是否断裂时,手术也需要有邻近合适的供体神经。1.3神经移植术 当神经缺损较大,不能在无张力条件下直接缝合时,且无法进行端侧、侧侧吻合时,可行神经移植术。包括自体神经移植、同种异体神经移植及异种异体神经移植。指针:(1)神经损伤性质为完全性或有巨大神经瘤。(2)切除病变神经瘤后所致神经缺损超过2~4cm或是直径4倍或更长。难以通过两端游离、关节屈曲或神经改道等方法修复 [5]。根据移植神经组成和缝合方法分为(1) 神经干移植术,就是将直径相似的神经移植修复神经缺损的方法。由于神经全干移植段周径较粗,周围血管难以长入,当移植神经较长(15cm左右)时易发生坏死和纤维化,故效果较差。(2) 束间神经电缆式移植术,将细小的神经切成数段,组成神经集束,并排于神经缺损处,达到与需要修复的神经一样粗细。电缆式神经移植仅在缺损神经近端和远端行外膜缝合,没有考虑到神经干内功能束的分布情况。各束断端会发生分离、架叠、扭曲及叉开等而影响神经再生成功和功能恢复。如采用束膜缝合的束间移植,则可克服上述不足。当神经缺损过长,移植神经不能获得充分血供和营养,近端神经纤微还没有完全长入,周围结缔组织增生形成疤痕,阻止神经纤微通过,使神经再生受到影响,这时应则采用带血管神经移植术[6,7]。带小隐静脉的腓肠神经移植是比较简单有效的方法。异种神经移植和同种异体神经移植都存在免疫排斥反应,但使移植神经的来源更为广泛和丰富,随着抗移植排斥反应研究工作的不断深入,将为周围神经损伤的修复开辟新途径。1.4神经移位术 指针:(1)臂丛神经损伤性质为节前损伤者。(2)术中电生理检测损伤神经的SEP消失而感觉神经活动电位(SNAP)存在者。神经近端毁损无法缝接者,可将另一束不重要的神经或部分正常的神经离断,将其近断移位到较重要、需恢复肌功能的损伤神经远端上,使失神经支配的肌功能恢复。一般选用邻近的正常神经,移位后不会造成功能障碍者。现在比较常用的有肋间神经、副神经、隔神经、尺神经部分束、健侧颈7神经等。2.电刺激治疗 电刺激不管电场类型或脉冲的频率、波长及疗程长短, 对周围神经再生均具有促进作用, 已被大量的实验研究和临床实践证实[8]。电刺激对周围神经再生的促进作用的确切机制, 尚不十分清楚。目前较公认的是: ①增加吻合口远端再生轴突数量及增加轴突再生的速度; ②增加运动轴突同肌肉重建联系的数量; ③加快神经功能恢复[9,10]。电刺激治疗方法一般为经皮电刺激。应用时应注意避免因患者感觉伤失,盲目将电压开大和电极放置时固定压力过大而使金属电极与皮肤接触发生皮肤烧伤。选择最佳脉冲幅度、刺激频率、波长等参数,每日1 ~3次, 每次15~30 分钟。刺激电极阴极置于阳极远端固定于刺激部位。电刺激强度的调节: 神经完全损伤以对侧正常神经有良好反应强度的1~2 倍为准, 肥胖者适当增加。神经不全损伤者, 以该神经支配的肌肉有良好的收缩为准。电刺激时间:自术后2 周开始,根据神经生长速度1~2mm/d计算,确定电疗时间。刺激部位为神经行走浅表处,如锁骨上(臂丛)、上臂外侧肌间沟(桡神经)、肘部二头肌腱内侧与腕部正中(正中神经)、腕部尺侧(尺神经)等。臂丛神经损伤刺激以刺激锁骨上部位和神经移位吻合处为主。早期损伤者除刺激神经外,尚刺激相应肌肉以防萎缩。3.组织工程 利用组织工程方法修复周围神经缺损主要涉及到种子细胞、神经支架、细胞周围基质和神经营养因子几个方面。其中神经营养因子在神经元的存活、生长、分化、神经再生、突触形成与突触可塑性以及神经退行性疾病的过程中起着重要作用,在临床上应用比较广泛。已知神经因子可分为三大类:(1) 神经营养素家族:NGF、BDNF、NT-3、NT-4、NT-5、NT-6;(2) 胶质细胞源性神经因子: CNTF、GDNF、NI-35、NI-250、GIF;(3) 作用于神经系统的细胞因子:FGF 、PDGF 、IGF 、TNF 、TGF 、IL 、EGF 、LIF 等[11] 。神经修复后会被神经分泌的液体浸润, 液体中含有许多种类的神经因子, 包括神经生长因子(NGF)、脑源性神经营养因子(BDNF) 、睫状神经营养因子(CNTF)等[12] 。这些因子对神经再生有明显的促进作用。然而, 由于内源性因子的剂量通常不足以满足神经再生的需要, 因此有必要加入外源性的再生促进因子。实验证明,通过这些因子的加入, 能明显促进神经的再生。研究发现周围神经损伤后,局部应用NGF 辅助治疗一方面可明显减轻运动终板和肌肉的变性程度,减缓失神经靶肌肉的萎缩,另一方面可以促进神经侧支和肌纤维的再生,增强终板和肌肉的再生功能,从而加快神经肌肉传导速度的恢复及靶器官功能的恢复[13,14 ] 。鞘内注射GDNF 可以提高运动神经元和感觉神经元中降钙素基因相关肽(CGRP)的表达,而CGRP 和运动终板的可塑性有关,并对靶肌肉有营养作用[15 ]。Harita A 等[16 ]认为轴突损伤早期,内源性NGF 支持的丧失可以引发神经元的再生反应,而早期鞘内注入外源性NGF会延缓背根神经节产生再生反应,抑制神经纤维再生。急性损伤后立即鞘内注射GDNF, 具有神经元保护作用; 而在慢性损伤的情况下运用, 则具有促进轴突再生的作用[ 17 ] 。神经离断后,治疗时间的不同对BDNF促运动神经元再生的作用则没有明显影响[18 ] 。4.中医中药 对神经损伤的营养作用主要体现在补虚、活血化淤、清热、化痰等治法中。补虚药有补气的人参[23]、黄芪[24]、白术[25]及补血的当归[26]、补阳的鹿茸[27]、淫羊藿[28],活血化淤的有丹参[29]、红花[30]、马钱子[31],清热的有黄芩[32]、赤芍[33],化痰的有银杏叶[34]。6.其他康复治疗 包括神经营养药物、支具、物理治疗、运动训练和作业训练等一系列康复治疗措施。营养神经及扩血管药物有维生素B1、B12、地巴唑、三磷酸腺苷等。支具固定肢体置于功能位,保持修复后神经处于松弛位,并抬高患肢。物理治疗如超短波、微波、超声波[35,36]及电体操治疗,可以消炎、消肿、改善循环、促进神经再生。运动训练早期主要为向心性按摩和适当关节被动运动,晚期当瘫痪肌肉尚不能自主运动时,给予低频电刺激并适当作被动活动。当肌肉出现主动收缩时,开始进行生物反馈肌力训练[37]。当肌力达到2~3级时,除继续进行生物反馈肌力训练外,再给予主动运动为主并在医务人员或健肢帮助下的助力运动。在这一过程中要求主动运动成份逐渐增加,过渡到完全的主动运动。当肌力达到4级以上时给予抗阻练习,即在主动运动的肢体上增加一定的负荷,活动时迫使患肢用更大的主动力量才能克服阻力完成运动。作业治疗则应根据损伤神经功能的不同而选用不同的训练方法。如正中神经用捡玻璃球的方法并计时计数,尺神经选用夹纸撕纸等方法。总之,周围神经损伤后再生是各种因素相互作用的结果,依据损伤的神经、损伤部位及程度等影响因素,预后也各有不同。但通过及时正确的治疗,相当患者可以得到比较满意的疗效。相信随着组织工程技术、基因治疗的飞速发展、显微外科技术的日趋完善以及祖国医学的发掘,必将为周围神经损伤后的修复提供更广阔的前景。
平时接诊中,术后患者问得最多的问题就是:医生,我这植入的钢板到底要不要取啊?如果要取,什么时候取呢?为什么他的取我的不取?为什么我要取他不用取?医生多是根据经验判断,你这个要取,他那个不用取。结果有的医生说可以,有的医生说不要,患者一头雾水,到底取不取?在这儿就跟大家聊一聊,植入体内的钢板到底取不取?内容比较多,分几次跟大家好好讲一讲这钢板的学问。要回答开篇的那个问题,首先就要跟大家科普一下这钢板的材质。所谓的钢板,实际上要打上一个引号:“钢”板。什么是钢?说到钢,就不能不说说他的祖宗——铁。百度百科上给出的解释:钢,是对含碳量质量百分比介于0.02%至2.06%之间的铁碳合金的统称。钢的化学成分可以有很大变化,只含碳元素的钢称为碳素钢(碳钢)或普通钢;在实际生产中,钢往往根据用途的不同含有不同的合金元素,比如:锰、镍、钒等等。定义这么复杂,概括下来就一句话:钢是掺有其它元素的铁合金。那么骨科手术植入人体的钢板是铁合金材质的吗?事实上,骨科手术用到的所谓“钢”板实际上成分非常复杂,远远不是铁合金那么简单,而且随着生物材料学的发展,新材料不断涌现,将来也将会有越来越多的性质更优良的材料应用于临床,造福于患者。植入体内的“钢”板长期浸泡在血液、淋巴液、关节润滑液等体液之中,而体液含有有机酸、无机盐、Na+、K+、Ca2+、Cl-等复杂成分,使用时间长达几年甚至几十年之久,这些都给材料提出了严格甚至苛刻的要求:首先要具备与人体组织和体液有良好的相容性,其次还要有耐蚀性和化学稳定性。此外还要承受人体的各种机械动作,因而在力学上应具有适宜的强度、韧性、耐磨性和耐疲劳性能。对于生产来说,还要容易加工成各种复杂形状,价格便宜和使用方便。这么多苛刻条件,目前能达到要求并且普遍使用的骨科内植物材料有三种:不锈钢、钴合金和钛合金。先说说不锈钢。虽然都是铁合金,但手术用的不锈钢和我们平时生活中用的不锈钢还是有很大差别。骨科用的不锈钢主要是混杂了镍铬的不锈钢,优点是成本低,价格便宜,强度大,缺点是同等强度下体积大,更厚重,耐腐蚀性不如其它钛合金,所以在骨科中多用于肌肉丰富部位的固定,如大腿、上臂等。因为便宜,所以好用。目前用的最多的材料就是不锈钢了,从这个意义上讲,称其为钢板也没错。银光闪闪的钢板闪亮登场!接下来说说钴合金。钴合金成分为钴铬钼,因其具有最佳的耐磨性能而广泛用于人工关节制造。我们平时用的人工关节多是这种材料。人工髋关节最后讲讲钛合金。钛因其优异的组织相容性和较高的强度而备受青睐。纯属钛由于太软,较少单独使用,而钛合金的强度明显提高。目前用的钛合金“钢”板厚度薄、强度大(等体积情况下),多用于表浅部位的骨折固定,如桡骨远端,胫腓骨等。鼎鼎大名的PHILOS肱骨近端钢板了解了这么多骨科钢板的材料学知识,相信你对骨科用的“钢”板有了一个初步的了解。后续我会继续为广大病友解读“钢”板到底取不取的问题,欢迎继续关注!
日前,中山医香港校友会创会会长刘永生先生向我院捐资100万港币设立“刘永生奖助金”,该基金将用于资助我院优秀医师出境参会或学习。我院骨显微医学部何波副教授、整形外科朱昭炜博士赴港转交了肖海鹏院长亲笔签名的感谢信,向老先生长期热心捐资助学、助医的善举表示崇高敬意和衷心感谢。 刘永生先生1952年毕业于中山医学院,之后一直在香港行医。他乐善好施,先后为香港和大陆教育及慈善事业捐款超过1000万元。上世纪八十年代,他曾捐资兴建了我校北校区“永生楼”,2009年又捐资200万港币设立中山大学学生奖助金。(院办)http://www.gzsums.net/news_16324.aspx
获得性免疫细胞与破骨细胞间存在广泛、复杂的相互作用,主要通过骨保护素(OPG)/核因子κB受体活化因子配体(RANKL)/核因子κB受体活化因子(RANK)系统(简称OPG/RANKL/RANK系统)调控破骨细胞的分化、成熟。TH17细胞可通过分泌IL-17,刺激破骨细胞生成,导致骨质疏松、自身免疫性关节病等。调节性T细胞(Treg)则可抑制破骨细胞活性。粒细胞集落刺激因子(G-CSF)和RANKL存在时,B细胞可促进破骨细胞的分化成熟;但外周血中B细胞分泌的TGF-β和OPG又可抑制破骨细胞的活性。因此,获得性免疫细胞在骨破坏中发挥重要作用。该文就获得性免疫细胞在骨破坏中作用机制的研究进展作一综述。
目的:探讨分析重建钢板和克氏针两种不同内固定治疗锁骨骨折的临床疗效。方法:选择86例锁骨骨折患者,30例采用克氏针内固定,56例重建钢板内固定,观察比较两种内固定方法在术中出血量、手术时间、平均住院时间、临床疗效评价的差异。结果:重建钢板组手术时间、术后优良率与克氏针组比较,差异有统计学意义(P0.01)。结论:与克氏针内固定相比,重建钢板治疗复杂锁骨骨折临床有效率高,术后并发症少,值得临床推广应用。
对65例髌骨粉碎性骨折患者分别采用钢丝环扎内固定、克氏针张力带内固定、镍钛聚髌器(NT-PC)内固定三种方法固定,根据病情和内固定方法,分别于术后1~3周开始应用被动运动机(CPM)进行膝关节屈曲锻炼.随访6~18个月,所有骨折均临床愈合,平均愈合时间4.5个月.钢丝环扎、克氏针张力带、NT-PC内固定术后膝关节屈曲度恢复至90°的平均时间分别为50、28、26 d.3个月后65例膝关节屈曲度均>100°.认为髌骨粉碎性骨折内固定术后,早期功能锻炼能减少和预防并发症的发生,促进膝关节功能的恢复.
周围神经损伤是临床常见的致残性疾病,随着工农业、交通和社会建设的迅猛发展,周围神经损伤的发病率也不断上升。周围神经损伤后常出现神经缺损,且绝大多数不能直接缝合。周围神经缺损的修复一直是医学界难题,主要原因之一是缺少合适的材料来修复神经缺损。目前临床上采用的标准方法是自体神经移植,所切取的神经有腓肠神经、前臂内侧皮神经、前臂外侧皮神经、股外侧皮神经、股后皮神经、隐神经、桡神经浅支以及骨间背神经等,而最常用的是腓肠神经。然而,自体神经来源有限,绝大多数为细小的皮神经,难以满足修复长段或粗大神经缺损的需要。而且切除神经会造成供区神经功能障碍、创伤性神经瘤形成、切口瘢痕等并发症,且增加了额外的麻醉和手术负担。因此,众多学者不断探寻用其它移植材料来修复周围神经缺损。目前,可替代自体神经用于修复神经缺损的移植材料主要有人工合成材料、生物衍生材料和组织工程神经三大类。虽然大部分仍处于实验研究阶段,但也有部分材料已应用于临床。本文通过查阅国内外有关周围神经移植材料在临床上修复周围神经缺损的病例报告和研究报道,对各种材料的临床应用进行综述,以加深对周围神经移植材料临床应用现状的认识。一、 人工替代材料人工替代材料生物相容性好,无抗原性,无致癌性,植入体内异物反应小,桥接神经纤维的管腔不易塌陷,可减少瘢痕干扰,使神经近端再生的轴索顺利通过神经缺损区,长入远端实现自然修复,是近年来的研究热点。人工替代材料大致分为以下两类:(1)不可降解材料,如硅胶、聚四氟乙烯(polytetrafluoroethylene,PTFE)和聚乙烯(ployethylene)等;(2)可降解材料,如胶原、蛋白多糖、聚乳酸(polylactic Acid,PLA)、聚羟基乙酸(polyglycolic acid, PGA)、聚羟基丁酸酯(polyhydroxybutyrate,PHB)和聚消旋乳酸-ε-己内酯(poly(DL-lactide-epsilon-caprolactone),PLCL)等。用硅胶、PTFE、聚乙烯、胶原、PGA或PLCL制成的导管均曾在临床上用于修复周围神经缺损。 不可降解材料硅胶管: Merle等最早使用硅胶管修复了3例尺神经和正中神经缺损,损伤神经获得再生,但是两年后患者均因出现神经卡压及局部刺激症状而需将硅胶管取出。Lundborg等报道了用硅胶管修复正中神经、尺神经各一例,术后感觉与运动功能恢复达到优,两点分辨率分别为6~10mm和8~10mm,但修复尺神经者,术后3年因局部刺激症状而再次手术取出硅胶管,术中观察发现神经除局部血管增生外未见异常。Lundborg等还利用硅胶管作为周围神经小间隙套接的材料,他们选择前臂尺神经和正中神经3~4mm缺损患者,实验组(11例)用硅胶管套接,对照组(7例)用自体神经移植修复,术后3个月时,实验组的触觉优于对照组,到了术后1年两组感觉及运动功能恢复没有显著性差异;术后5年,实验组对冷刺激耐受优于对照组,两组功能恢复明显,无统计学差异[1]。Braga-Silva[2]也报道用硅胶管修复26例晚期(平均伤后101天)前臂正中神经和尺神经损伤,显示其对3cm以内的神经缺损有效,且尺神经效果优于正中神经,但有7例因神经卡压及刺激症状伴功能障碍取出硅胶管。Fields指出用硅胶管修复者,神经传导速度仅仅达到正常对照的60%虽然硅胶管桥接神经断端后可引导再生神经通过神经断端,但因其不能被吸收, 在局部会出现异物反应,干扰神经再生和对神经造成卡压,需二次手术取出,故限制了硅胶管的临床应用。PTFE管:Pogrel等[3]对7例采用PTFE管修复颌面部神经(舌神经、下牙槽神经)缺损的患者进行回顾性分析,发现仅2例3mm以下缺损感觉有少许恢复(舌神经、下牙槽神经各1例),其余5例无效,由此认为PTFE大于3mm的神经缺损无效。但目前多数学者认为神经损伤中的颅神经损伤任何修复方法术后功能恢复均不理想。此外,Dellon认为PTFE管本身就容易卡压神经纤维而阻挡神经再生。Pitta等用PTFE修复6例下牙槽神经、舌神经缺损,效果亦差。Stanec等 [4]将PTFE修复43例正中神经、尺神经缺损,60%为枪伤,40%为锐器伤,其损伤部位各异。术后功能评定包括两点分辨率、Semmes—Weinstein单丝检测、握力、压力测试等,其中前组约78%患者功能恢复、后组为40%,且缺损40mm以下功能恢复率约为79%, 41~60mm时仅为13%,仅一例患者因植入处不适要求将管取出,提示PTFE管优于硅胶管。同年Stanec报道一PTFE修复前臂尺神经29mm缺损术后36个月感觉及运动神经功能恢复评定;为优,但因局部刺激症二次手术取出,术中探查神经大外观无异常。聚乙烯管:仅1955年Garrity报道过使用聚乙烯管修复3例桡神经70~150mm缺损,随访13个月3例拇指背侧感觉均良好,1例运动功能有恢复。可降解人工材料神经导管的作用是为再生神经提供临时的通道,当神经纤维通过导管到达远断端后,神经导管不再有任何作用,却可能对再生的神经纤维有不良影响,这直接关系到神经功能恢复的预后。所以最好选用可降解材料来制备神经导管。PGA管:PGA植入体内约90d后, 被水解吸收。Mackinnon等 [5]报道了15例用PGA管修复30mm以下指神经缺损的病例,配合感觉功能训练11-32个月,两点辨别觉达优33%、良53%、差14%,据此指出神经缺损30mm以下用PGA管修复与自体神经移植效果相当。Weber等[6]报道的98例136条手部30mm以下(平均7mm)纯感觉神经缺损的病例,一期修复78%、延迟修复8%、二期修复14%,术中同时修复骨、肌腱、血管损伤,术后配合感觉训练。术后1年除去失访者,PGA管修复56条,采用标准治疗的对照组(直接缝合或自体神经移植)46条,PGA与标准治疗总体相当。但缺损小于4mm时PGA修复效果更佳,其中PGA组平均移动两点分辨率约为3.7mm,而对照组为6.1mm。对于缺损大于8mm者,随机采用PGA或自体神经移植,同样显示对于8mm以上的神经缺损PGA组效果更佳:其中17条PGA修复者7条为优, 8条对照组无一条达优,平均移动两点分辨率约为6.8mm与12.9mm。据此PGA桥接修复指神经以下4mm缺损及长距离缺损优于传统缝合方法,但仍不能达到功能的完全恢复。Casanas等[7]用PGA管修复17例指固有神经陈旧性损伤,认为PGA管修复2cm以上纯感觉神经陈旧性损伤或缺损有效。此外,Kim、Hagiwara、Inada、Navissano、Battiston、 Dellon[8,9]等均报道相似结果。Meek等[10]最早报道在临床使用聚乳己内酯管(PLCL)修复周围神经缺损。 Bertleff等[11]在多个临床中心试验用PLCL修复指固有神经缺损对照组自体神经移植13例,随访1年,两组功能恢复满意,效果相似。到目前为止可降解材料中进行多中心临床试验的只有PGA与PLCL。此外,2005年Taras报道了用I型胶原管修复指固有神经缺损,临床应用初步疗效满意,目前尚未见详细报道[12]。2009年Lohmeyer报道[13]用I型胶原管修复14例患者15处指固有神经缺损,12例平均缺损长度为12.5+3.7mm获至少1年随访, 评估两点分辨率(s2PD),4例优(s2PD≤7mm、S4)、5例良(s2PD≤15mm、S3+)、1例中(s2PD>15mm、S2) 、2例差(S0)。可降解的人工材料具有生物降解性,不需二次手术取出,结构易于塑造,具有一定弹性可减少对神经的压迫,易于制造,重复性好。虽然可降解的人成材料在临床中有广泛的用途,PGA、PLA、PLGA等材料已获美国FDA批准用于临床,但它们缺乏细胞识别信号, 不能与细胞发挥生物特异性相互作用; 降解后的酸性代谢产物会降低移植物周围的pH 值, 引起无菌性炎症, 从而影响细胞和组织的生长, 且其降解率低, 植入体内后可致纤维化, 周围组织有可能发生免疫反应。这些均限制了其临床应用。二、生物衍生材料生物衍生材料来源于同种或异种天然生物组织, 具有最接近人体的网架结构、生物力学性能和部分活性因子, 与细胞亲和性强, 能为细胞生长、增殖、分化及产生和维持各种功能,提供近似体内组织发生发育的自然微环境。常见的生物衍生材料有骨骼肌、血管、肌膜管、异体神经、异种神经等。血管、骨骼肌桥接神经缺损 静脉:1909年Wrede对一尺神经、正中神经及前臂内侧皮神经共70mm缺损27岁男性患者,使用静脉修复正中神经,术后2个月拇指的感觉和运动功能有所恢复。罗永湘等1990年报告应用自体静脉修复前臂正中神经及尺神经缺损例, 缺损长度, 经过2~3年随访, 神经功能特别是运动功能恢得并不满意。其中2例正中神经缺损, 缺损长度分别为5cm和13cm, 经二次手术探查, 剖开静脉见静脉管腔封闭,1例神经修复后半年, 见近端神经有十余根小支向远方延伸2.5cm, 并与管壁紧贴, 1例修复后2年静脉腔内未见再生。Chiu等[14]比较了15例手和前臂痛性神经瘤切除术后分别用自体静脉套接、神经移植和直接缝合三种不同方法修复感觉神经缺损的效果,发现自体静脉移植对于修复中、短距离感觉神经缺损有相当价值, 但效果差于自体神经移植及直接缝合,但不提倡用此方法修复大于3cm、尤其是5cm以上的神经缺损。1993年Tang等将自体神经片段置入自体静脉中构成复合神经移植物修复,用来修复18例5-58mm指固有神经缺损,术后感觉恢复达优者占11.1%、良50%、中27.8%、差11.1%,并发现缺损在5cm以上者均无恢复。1995年Tang等[15]采用同样方法修复16例指固有神经、尺神经、正中神经或桡神经浅支20-58mm缺损,发现感觉及运动功能有所恢复,缺损在5cm以上者仍无任何功能恢复,因此推荐用静脉桥接修复神经缺损的长度为2-4.5cm。Malizos等报道了静脉桥接指固有神经、指总神经12-28mm缺损25例,桡神经浅支32mm、尺神经手背支38mm缺损各1例,与25例端端缝合神经损伤,除两点辨别觉静脉组稍差外,二者效果相当。洪光祥等指出应用自体静脉移植修复周围神经缺损的最佳适应症是较短距离(3cm以内)的感觉神经缺损。Pogrel[16]应用静脉桥接下颌神经和舌神经缺损,舌神经5mm以下缺损者术后感觉有所恢复,而缺损5-14mm者无效;而修复下颌神经者,50%的病例感觉恢复达良好。临床应用均表明用静脉桥接周围神经小缺损时, 能获得神经再生及功能的恢复,但要想在临床上完全取代自体神经移植尚需更广泛的研究。用自体静脉作为神经导管,能为调节神经再生的细胞和分子提供有效的管道环境,引导神经纤维的再生,可修复短于3cm 的周围神经缺损,修复效果不如自体神经移植,但优于硅胶管、肌桥等其他材料。单纯应用静脉修复神经缺损的点是静脉壁易塌陷、变细拉长,桥接的距离短,桥接距离较长时中间易形成瘢痕。骨骼肌:Sanes于1978年最先报道了骨骼肌能引导周围神经再生。Ide证实了许旺细胞及基底膜对再生神经纤维的引导作用。临床报道使用的有活体骨骼肌及变性骨骼肌桥。 活体骨骼肌虽可为再生神经提供足够的血运, 但由于其肌纤维未失活,基底膜内面难与再生神经直接接触而发挥诱导作用, 且肌纤维占据较大的空间, 会部分阻碍再生神经的生长。变性骨骼肌通过肌膜管的接触引导作用和基底膜管的低阻力通道引导神经再生,其内的Ⅳ型胶原纤维、层粘连蛋白及神经远端许旺细胞分泌的神经营养因子通过逆向弥散、营养、趋化、调控近断端神经的再生。其缺点是再生轴突通过变性骨骼肌时可能长出肌组织而形成神经瘤,但这可以通过使用神经导管克服,同时还避免了神经导管的断裂。1990年张爱华等报道2例用带蒂肌移植体修复神经缺损失败的临床病例。Norris和Glasby用变性骨骼肌桥接神经缺损修复8例指神经缺损,效果优良。1991年Pereira等[17]报道应用变性骨骼肌修复9例胫后神经、3例正中神经25-60mm缺损,初步效果比较满意。同年还报道了变性骨骼肌桥接24例伴血管和肌腱损伤的指神经15-28mm缺损,随访6-40个月发现效果优于传统的神经移植。1996年他们又报道了用自体变性骨骼肌桥接麻风病人11例正中神经、37例胫后神经2-14cm缺损。三、异体神经 异体神经取材广泛、方便,可用于长段神经缺损的移植,因此是研究热点。1988年Mackinnon为一8岁男孩实施了长达23cm的异体神经移植修复坐骨神经,并口服环孢素a (CsA)2年,术后44周足底感觉得到了感觉的恢复。Moore等[18]使用活体亲属神经或(和)无关供体神经,修复11例患者神经缺损,10例效果为良,1例术后虽然继续使用低剂量FK506,仍出现了排斥反应。2000年Bain报道7例异体神经移植,术后短期应用CsA和普乐可复(FK506),其中6例达优,1例出现排斥。异体神经若能有效去除免疫原性,将是理想的移植物。研究表明异体神经的主要抗原成份存在于许旺细胞(SC),它宿主免疫反应的最主要靶标。 2004年朱庆棠等[19]用三硝基甲苯和脱氧胆酸钠溶液处理人类胫神经, 光镜观察神经内的细胞成分消失, 纤维性支架结构与未经萃取的神经相仿, 电镜下可见萃取后的神经由空的神经基底膜管及其之间的胶原纤维构成, 故认为此法可能是制备具有仿生结构的人类组织工程化神经支架较为理想的方法。郭义柱等[20]报道应用化学萃取法制备去细胞同种异体神经,修复1 1例患者周围神经缺损。7 例术后功能有恢复,改善率64%。6例腕部以上缺损中,3例有恢复,术后6个月肌电图检测显示有神经冲动通过,改善率为50%。5例腕部以下缺损中,4例有恢复,改善率80%。其中1例用去细胞同种异体神经移植修复正中神经9cm缺损,术后6个月感觉与运动功能开始恢复,术后16个月,患手能够持物,感觉和肌力恢复。由此认为应用化学去细胞同种异体神经移植可修复人体周围神经缺损,并且可以避免取自体神经的弊端。Karabekmez[21]用去细胞异体神经修复7例患者的8处指固有神经、2处手背纯感觉神经0.5~3cm神经缺损(平均2.23cm),随访5-12月平均静止两点分辨率达到了5.5mm,动态分辨率4.4mm。据此认为去细胞异体神经适用于0.5~3cm的短距离感觉神经缺损的修复。丁小珩等[22]应用去细胞同种异体神经修复材料临床应用修复指固有神经缺损,随访1-3个月未见明显不良反应,感觉得到初步恢复。 经过化学方法处理获得异体去细胞神经无明显的抗原性,异体神经易于获得,可满足组建“神经库”的来源,有较广泛的应用前景。需指出的是异体材料均有传播HIV、肝炎、梅毒和其它感染因子风险。Larsen曾报道一例1岁儿童因实施活体亲属神经移植感染EB病毒。该感染事件虽由未灭菌的活体神经移植所引起,而异体去细胞神经可进行灭菌处理。但这仍提醒我们考虑在现代设备和技术条件下,虽经过严格消毒措施,仍存在感染致病因子的可能。2.3 异种神经 去细胞异体神经是新型修复神经缺损的生物衍生材料,但远期组织相容性有待进一步研究。研究证实,髓鞘是引起排斥反应的主要成分,许旺细胞(SC)是宿主免疫反应的最主要靶标,神经三层膜结构的胶原成份以及基底膜并不是主要抗原成份,它们引起的免疫排斥反应非常轻微。2005 年Rovak 等[对异系神经组织抗原致敏的研究表明,化学去细胞神经的免疫原性显著降低,是相对无抗原性的移植物。自体雪旺细胞可以随再生纤维进入移植神经形成髓鞘包裹再生纤维。2006年陈秉耀等[23] 采用化学去细胞兔神经移植修复大鼠1cm 坐骨神经缺损。移植神经未被宿主排斥,大量再生的神经纤维长过移植物,并恢复电传导功能,具有良好的组织相容性。去细胞异种神经是新型修复神经缺损的生物衍生材料,但远期组织相容性有待进一步研究。目前去细胞神经移植还未应用于大型哺乳类动物及临床,抗免疫排斥和促神经再生能力的长期性及修复长段神经缺损等问题还有待进一步研究。相信随着对周围神经基础理论的深入研究和生物工程技术的进一步发展,异体神经移植最终可以代替自体神经应用于神经缺损的临床治疗。四、组织工程化神经组织工程化神经的研究为提高长节段周围神经缺损的修复疗效带来了新希望。构建组织工程化神经至少要解决两个基本问题,一是寻找理想的组织工程神经细胞外支架材料; 二是种植入细胞外支架,能引导、促进近端轴突再生的种子细胞。支架材料如上所述。目前常用的种子细胞有:许旺细胞(Schwann cells,SCs) 、骨髓间充质细胞(bone marrow mesenchymal stem cells,BMSCs) 和脂肪干细胞(adipose-derived stem cells, ASCs) 等。SCs在周围神经再生领域起着非常重要的作用,可以引导并加速轴突生长,有利于功能的恢复。但由于自体SCs取材时需要预先切取自体神经进行体外培养,给患者带来新的创伤,而且SCs体外扩增速度慢,数量少,多次传代后生物性状将发生改变,影响其功能的发挥,因此在组织工程学的应用受限制。BMSCs由于具有来源方便,扩增速度快,可以在体外分化为神经胶质细胞的特性,近年来受到越来越多的重视。王东等[24]用猕猴BMSCs 或SCs作种子细胞,与去细胞同种异体神经构建组织工程化神经修复桡神经缺损,取得优于单纯用去细胞同种异体神经移植修复的效果,而与自体神经移植的效果相当。江丽等[60]应用于组织工程化外周神经修复大鼠坐骨神经缺损,初步结果显示ADSCs及诱导后ADSCs作为种子细胞,与去细胞神经构建的组织工程化周围神经移植体,能够修复周围神经缺损。虽然目前仍未有组织工程化神经应用于临床的报道,但近年来相关的动物实验研究层出不穷,用于修复灵长类动物周围神经缺损的研究已获得成功。可以预见,组织工程化神经在不久的将来将取代自体神经成为修复周围神经缺损的重要材料。五、总结与展望到目前为止,除了自体神经外,已应用于临床的神经移植物有不可降解的硅胶管、PTFE管、聚乙烯管,还有用PGA、PLCL、胶原等可降解人工材料制成的神经导管,以及静脉、骨骼肌、去细胞同种异体神经等生物衍生材料。PTFE修复4mm以下神经缺损优于硅胶管,对组织刺激性亦小。约29%的患者需因局部症状需二次手术取出硅胶管桥,最大有效修复长度约为4mm。可降解材料如PGA由于结构疏松、氧可自由通过而可用于更长距离缺损。不仅不需二次手术取出,且不象静脉那样易塌陷。在所有临床研究中,仅PGA、PLCL材料进行了前瞻性、多中心的随机实验,对照组中包括了直接缝合与自体神经移植,在短神经缺损、甚至长缺损中PGA都取得了优于自体神经移植的效果,而PLCL可取得自体神经相当的效果。目前为止,仅有PGA证实了其临床应用价值,认为有效修复距离为3cm。静脉和变性骨骼肌在用于较短神经缺损时效果优良,且二者遍布全身, 取材容易, 使用方便, 易被接受和推广, 有很大的利用潜力。复合静脉与骨骼肌肉桥接相同神经缺损比单独应用静脉效果更佳。尽管众多材料在临床上使用,但整体效果都不尽如人意。今后的研究方向集中在寻找新材料或改善现有材料, 探讨管桥内神经再生机制,使之能够分泌神经营养因子和对再生神经提供支架作用。支架方面,生物安全性实验证明人工合成材料可作为组织工程化神经的支架材料[25],但缺点是组织相容性和细胞亲和力不如生物材料,而生物材料中最理想的是异体或异种神经。但从理论上讲, 目前一切管道桥接物显然是不适应修复长段神经缺损的。如何改造这些原始的桥接物,使其具有与神经更加接近的某些生物特性,构建组织工程化的人工神经应该是解决问题的手段和研究方向。此外,神经再生的基础研究表明, 神经的再生与神经营养因子密切相关, 而组织工程化神经中的雪旺氏细胞适时、适量产生神经营养因子, 在神经断端间形成一个更适于神经再生的内环境, 不仅可以加速神经再生,而且可能增加桥接神经缺损的距离。组织工程化神经就提供了这种可能。如何组建一个满足临床需要的易于获得、储存、包装、运输等成品化的“神经库”是今后的主要问题。尽管有学者用干燥、冷冻、真空保存异体神经迈出第一步,但保存条件仍然苛刻 。随着研究的深入,来源满足、储存方便、使用便利的“神经库”可能会在不远的将来建立。